Pendokumentasian Pada Kasus Anak Sehat dan Anak Sakit - dicoret.com

Pendokumentasian Pada Kasus Anak Sehat dan Anak Sakit

Area Pengkajian pada Anak

1.      RIWAYAT KESEHATAN PADA ANAK

Mendapatkan riwayat kesehatan merupakan komponen penting dari proses pengkajian kesehatan .Wawancara kesehatan membantu dalam membangun hubungan antara orang tua dan anak,memberikan diagnosis sementara dapat dibuat,dan memberikan kesempatan kepada perawat dan keluarga untuk menentapakan tujuan.

A.        Riwayat kesehatan anak

a.  Tanggal Riwayat mengidentifikasi data

Termasuk nama,panggilan,nama orang tua yang dapat dihubungi sselama jam-jam kerja,tanggal lahir anak,umur (bulan,tahun), jenis kelamin, suku,bahasa yang diucapkan, bahasa yang dimengerti.

b.    Keluhan utama

Gunakan pernyataan pembukaan singkat seperti “Apa masalah yang buat ia datang kesini?” catat kata-kata orang tua atau ana,catat semua kata-kata orng tua dan anak.

c.    Riwayat penyakit sekarang

Termasuk uraian keluhan utama secara kronologis.

Uraian menjawab pertanyaan yang berhubungan dengan dimana ( lokasi ), apa ( kualitas, faktor-faktor yang mamperburuk atau meringankan gejala ), kapan ( serangan, durasi, frekuensi ) dan seberapa ( intensitas, keparahan ). Orang tua atau anak harus juga di tanya tentang manifestasi-manifestasi yang berhubungan. 

d.   Riwayat  masa lalu

      Keadaan umum kesehatan

Tanyakan tentang nafsu makan, penurunan atau peningkatan BB akhir-akhir ini,keletihan, stress,dan juga jangan memasukan data-data yang telah dimasukan pada keluhan utama atau riwayat penyakit sekarang.

e.    Riwayat kelahiran

1.      Termasuk riwayat prenatal  ( kesehatan maternal , infeksi,obat-obatan yamg diminum,perdarahan abnormal, peningkatan BB, lama kehamilan, sikap terhadap kehamilan, kelahiran, lama persalinan,jenis pelahiran, komplikasi, BB lahir, kondisi bayi saat lahir )

2.      Riwayat neonatal ( distres pernafasan, sianosis, ikterus, kejang, kemampuan makan buruk).

f.     Penyakit operasi atau cidera sebelumnya

Termasuk tanggal masuk RS alasan masuk RS dan respon terhadap penyakit.

g.    Penyakit pada masa anak-anak

Termasuk penyakit menular yang umum seperti campak,gondok,dan cacar air(varisela),tanyakan kontak terakhir dengan orang yang menderita penyakit menular.

h.    Imunisasi

Termasuk hal-hal spesifik tentang imunisasi (tanggal,jenis) dan reaksi yang tidak diharapkan,bila anak belum di imunisasi,catat alasannya.catat desentisasi misalnya campak,gondok/rubela.

i.      Pengobatan saat ini

Termasuk obat-obatan dengan resep atau tanpa resep dokter, dosis, frekuensi, dan waktu dari dosis terakhir

j.      Pertumbuhan dan perkembangan fisik

Termasuk tinggi dan berat badan rata-rata pada umur 1, 2, 5 dan 10 tahun dan erupsi/ tanggalnya gigi.

k.    Riwayat perkembangan

Riwayat perkembangan yang teliti penting dalam merencanakan intervensi keperawatan yang sesuai dengan tingkat usia anak,termasuk umur pada saat anak berguling badan, duduk sendiri, merangkak, berjalan, mengucapkan kata pertama, mengucapkan kata pertama, dan berpakaian tanpa bantuan.

l.      Riwayat sosial

a.    Meliputi melakukan defekasi dan miksi ( umur di mana anak dapat mengontrol defekasi dan miksi pada waktu siang dan malam hari atau tingkat pengontrolan saat ini),   )

b.    Tidur ( jumlah dan pola tidur selama siang dan malam hari, doa waktu tidur dan objek yang aman, takut, dan mimpi buruk )

c.    Kemampuan berbicara  ( pelat, gegap, jelas )

d.   Seksualitas ( hubungan dengan lawan jenis, keingintahuan tentang informasi dan aktivitas seksual, jenis informasi yang di berikan anak

e.    Sekolah ( tingkatan dalam sekolah, prestasi akademik, penyesuaian terhadap sekolah )

f.     Kebiasaan ( mengisap ibu jari,menggigit kuku, makan tanah {pica}, membenturkan kepala )

g.    Disiplin ( metode-metode yang digunakan, respon anak terhadap disiplin.

h.    Kepribadian dan watak ( keserasian,agresif,menarik diri, hubungan dengan teman sebaya dan keluarga ).

i. Anak-anak dan remaja harus di tanya apakah mereka pernah merasa sedih atau “murung”. Jika ya mereka harus ditanya apakah mereka pernah berfikir untuk bunuh diri.

2.  Riwayat keluarga

Termasuk umur dan kesehatan anggota keluarga terdekat, penyakit keturunan, adanya kelainan kongenital dan jenisnya, keturunan dari orang tua, pekerjaan dan pendidikan orang tua, dan hubungan keluarga.tanyakan tentang kondisi kehidupan ( jenis tempat tinggal dan tetangga ).

          Berguna untuk menunjukan hubungan,umur,dan kesehatan anggota keluarga.Kebutuhan program perawatan kesehatan seharusnya diseimbangkan dengan kebutuhan keluarga,orangtua mengidentifikasi kebutuhan utama mereka seperti informasi tentang diagnosis pada perkembangan,informasi tentang pengobatan.

2.     PENGKAJIAN FISIK

Keterampilan pengkajian fisik meliputi inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi. ( rangkaian pengkajian pada abdomen adalah : inspeksi, auskultasi, perkusi, palpasi ). Kemahiran keterampilan ini membutuhkan kesabaran, latihan, dan perbaikan yang terus menerus. Keterampilan-keterampilan yang detail dapat dilihat pada buku ajar tentang keterampilan pengkajian orang dewasa.

Pedoman untuk inspeksi

1.    Inspeksi adalah sederhana, tetapi merupakan teknik yang sangat terlatih.

2.    Inspeksi melibatkan penggunaan penglihatan, pendengaran pada pengkajian yang sistemik pada bayi dan anak.

3.    Inspeksi adalah esensial pada permulaan pengkajian kesehatan untuk mendeteksi dengan jelas keluhan kesehatan dan untuk menetapkan prioritas.

4.    Inspeksi harus teliti dan harus mencakup setiap bagian tubuh.

5.    Bagian tubuh dikaji terhadap bentuk, warna, kesimetrisan, bau  ,dan abnormalitas.

6.    Inspeksi yang seksama membutuhkan pencahayaan yang baik.

    Pedoman untuk palpasi

1.  Palpasi dilakukan dengan jari dan telapak tangan untuk menentukan suhu, dehidrasi, tekstur, bentuk, gerakan, dan area nyeri tekan.

2.  Hangatkan tangan sebelum memulai palpasi.

3.  Jaga kuku tetap pendek.

4.  Daerah yng lunak dipalpasi  terakhir.

5.  Lakukan papasi dengan ujung jari untuk pulsasi,ukuran, bentuk, tekstur,dan hidrasi.

6.  Lakukan palpasi dengan telapak tangan untuk vibrasi.

7.  Lakukan palpasi dengan punggung tangan untuk suhu..

8.  Gunakan percakapan atau permainan untuk membuat anak rileks selama palpasi.otot-otot yang tegang dapat mengaburkan temuan.amati reaksi terhadap palpasi daripada menanyakan “ apakah terasa sakit?

9.  Perawat dapat membantu anak yang mudah geli dengan pertama-tama menempatkan tangan anak di atas kulit dan perlahan-lahan menyelipkan tangannya dibawah tangan anak atau tangan anak tetap di atas tangan perawat selama pemeriksaan.

Pedoman untuk perkusi

·         Perkusi dilakukan dengan ketukan untuk menghasilkan glombang bunyi.yang ditandai dengan intensitas, nada, durasi, dan kualitas.

·         Perkusi bisa secara langsung atau tidak langsung.

·         Lakukan perkusi dari daerah resonan ke daerah redup.

      Pedoman untuk auskultasi

·  Auskultasi merupakan proses mendengarkan bunyi tubuh.

·  Bel ( bagian kubah ) stetoskop digunakan untuk bunyi dengan nada rendah ( contoh, bunyi kardiovaskuler ), dan diafragma ( bagian datar ) untuk bunyi dengan nada tinggi ( contoh, gangguan pada paru-paru dan usus )

· Stetoskop ditempatkan dengan rapat pada bagian tubuh. Pemeriksa harus menghindari menekan terlalu kuat, menyebabkan kulit menjadi rata dan vibrasi berkurang.

· Pemeriksa harus berlatih mengidentifikasi bunyi-bunyi normal sebelum memcoba mengidentifikasi bunyi abnormal.   

Pedoman pengkajian fisik pada bayi atau anak

·   Lakukan pengkajian secara umum dari ujung kepala ke ujung kaki sementara mengumpulkan riwayat kesehatan dan tanda-tanda vital.

Pengkajian secara umum membantu dalam menetapkan prioritas.perhatikan bagian-bagian yang sakit terlebih dulu .contohnya,jika seorang anak mengalami masalah pernapasan, pengkajian pada bidang ini adalah prioritas.

·         Pengkajian fisik merupakan komponen esensial dari asuhan keperawatan. Anak-anak sering kali tidak dapat mengatakan kepada pemberi perawatan apa yang salah.pemberi perawatan harus mampu mengkaji dan mengkomunikasikan keluhan anak yang timbul dari pengkajian.

·         Beberapa aspek pemeriksaan fisik yang lengkap dapat diabaikan selama pengkajian harian, tergantung pada umur anak, status kesehatan, dan alasan untuk kontak dengan perawatan kesehatan. Contoh pengkajian yang tidak selalu perlu di masukkan adalah tinggi badan, lingkar kepala, berat badan, refleks tendon dalam, dan uji neurologi.

·         Pendekatan dari ujung kepala ke ujung kaki, sistemik dan berurutan untuk pemeriksaan dapat menjadi tidak mungkin: urutan pemeriksaan seringkali perlu di ubah untuk menyesuaikan dengan anak. fleksibilitas adalah esensial : bagaimanapun : semua aspek pemeriksaan yang diperlukan harus dilakukan.

·         Seringkali bberapa observasi dapat dilakukan dalam sekali waktu, karena ukuran daerah yang di periksa. Contohnya, ketika menghitung frekuensi napas juga dapat juga mengamati jenis dan kualitas pernapasan, ada tidaknya retrasi, warna tubuh, dan apakah terdapat gangguan pernapasan.

·         Lakukan aspek-aspek pemeriksaan  yang kurang menimbulkan stres terlebih dulu. Apa yang menimbulkan stres bagi satu kelompok umur belum tentu menimbulkan stres bagi kelompok umur yang lain.

·         Gunakan pendekatan yang ramah dan tenang.katakan pada anak apa yang harus dilakukan daripada meminta untuk bekerja sama.demonstrasi membantu anak untuk mengikuti prosedur.

·         Biarkan anak-anak memegang peralatan.

·         Gunakan kedua tangan bila mungkin.satu tangan atau pemeriksaan dengan jari bisa ditafsirkan sebagai tindakan yang bersifat menganggu.

·         Jangan meninggalkan bayi dan anak-anak tanpa diawasi diatas meja pemeriksaan

PENGUKURAN TTV

Suhu tubuh,Nadi, Tekanan darah dan Pernapasan

1.      Pengukuran suhu tubuh

Suhu tubuh harus diukur pada saat masuk kfasilitas pelayanan keperawatan,sebelum atau sesudah pembedahan atau prosedur diagnostik invasif, selama dalam masa infeksi yang tidak teridentifikasi, setelah tindakan menurunkan demam, dan kadang-kadang pada bayi atau anak yang tampak merah mukanya, merasa hangat atau letargi.

Tabel 7-1. Suhu tubuh pada anak sehat

Umur	Suhu  derajat oc
3  Tahun 1  Tahun 3  Tahun 5  Tahun 7  Tahun 9  Tahun 13  Tahun	37,5 37,7 37,2 37,0 36,8 36,7 36,6

Kemampuan otot-otot untuk menggigil meningkat sesuai dengan maturitas,dan anak akan mengumpulkan lebih banyak sel adiposa yang diperlukan untuk penyekatan panas

Tabel 7-2.Faktor-faktor yang mempengaruhi suhu tubuh

Faktor	Efek
Latihan aktif Stres, menangis Variasi diurnal Lingkungan termasuk pakaian	Dapat meningkatkan suhu sementara Menaikansuhu tubuh Suhu tubuh terendah antara pukul 1.00 dan 4.00;tertinggi antar pukul 16.00 dan 18.00 Suhu tubuh dapat bervariasi sesuai dengan disuhu kamar, jumlah dan jenis pakaian

Tabel 7-3.Pedoman pemilihan tempat untuk pengukuran suhu

Tempat	Kelompok umur	Kontraindikasi
Aksila Oral Rektal Timpani	Semua kelompok umur,tetapi khususnya anak usia prasekolah, yang cenderung takut pada tindakan invasif Anak-anak umur  5 dan 6 tahun yang kooperatif, anak usia sekolah, remaja Semua kelompok umur.beberapa sumber menganjurkan untuk anak-anak yang lebih dari 2 tahun karena  risiko kerusakan dan perforasi Semua kelompok umur, tetapi khususnya anak usia bermain dsan usia prasekolah yang memproses pembatasan dan belum mampu untuk bekerja sama secara penuh.	Mungkin kontraindikasi bila akurasi secara khusus adalah penting atau pada tahap awal demam, bila aksila tidak sensitif terhadap perubahan-perubahan awal. Jangan digunakan bila anak tidak kooperatif atau tidak dapat mengikuti perintah, seperti koma atau cenderung kejang, mengalami pembedahan mulut, pernapasan mulut atau sedang diberi oksigen. Jangan digunakan jika anak itu mengalami pembedahan anus atau mengalami diare atau iritasi rektal, atau bila mungkin gunakan tempat oral atu aksila. Adanya feses mungkin mengurangi akurasi. Mungkin kontraindikasi pada anak-anak dengan otitis media akut atau sinusitis atau anak-anak dengan saluran telinga luar yang kecil.

2.      Pengukuran nadi

Pengukuran nadi merupakan bagian rutin dari prosedur rumah sakit tapi tidak harus diremehkan sebagai indikator keadaan sistem kardiovaskular yang diperoleh dengan mudah.gangguan sistem kardiovaskular;efek demam;dan efek terapi pengobatan dapat di pantau melalui pengkajian nadi.nadi harus dipantau dengan rutin selama proses penyakit, sebelum dan sesudah pembedahan, dan bila keadaan anak memburuk.

Tabel 7-4.frekuensi nadi pada anak-anak saat istirahat

Umur	Frekuensi rata-rata
Lahir 1         Bulan 1-6      Bulan 6-12    Bulan 1-2      Tahun 2-4      Tahun 6-10    Tahun 10-14  Tahun 14-18  Tahun	140 130 130 115 110 105 95 85 82

Faktor-faktor yang mempengaruhi frekuensi nadi

1.      Obat-obatan (aminophillin,epinefrin,atropin dapat meningkatkan frekuensi nadi)

2.      Aktivitas (aktivitas yang terus menerus dapat meningkatkan frekuensi nadi)

3.      Hipoksia

4.      Demam ( dapat meningkatkan frekuensi nadi kira-kira 10-15 denyutan/^oc peningkatan suhu.

5.      Ketakutan (meningkatkan frekuensi nadi)

6.      Pendarahan (meningkatkan frekuensi nadi)

1.      Persiapan dalam pengukuran nadi pada anak

Tanyaka pada orangtua atau anak tentang riwayat aritmia,aterosklerosis atau infark miokard,dan juga tanyakan apakah anak menderita penyakit jantung,tentukan apakah ada demam dan apakah anak telah mendapatkan pengobatan.

2.      Pedoman dalam pengukuran nadi

a.       Ukur denyut nadi saat anak diam,catat secara hati-hati aktivitas dan tingkat kecemasan anak ketika mencatat denyut nadi

b.      Pilih tempat yang tepat untuk pengukuran denyut nadi,,,denyut apical diukur padda anak dibawah usia 2 tahun,karena denyut nadi radialis sulit untuk penempatan

c.       Auskultasi denyut nadi radialis dan apical selama 1 menit penuh

3.      Pengukuran pernafasan

Anak yang lebih muda menghirup udara jumlah udara yang relative lebih kecil dan menghembuskan udara yang lebih besar bayi dan anak mempunyai lebih sedikit alveoli dan oleh karena itu permukaan alveolus sedikit dimana pertukaran udara dapat terjadi.

Variasi pernafasan menurut umur

umur	Frekuensi (pernafasan/menit)
1.      Bayi premature 2.      Neonatus 3.      1 tahun 4.      2 tahun 5.      3 tahun 6.      5 tahun 7.      10 tahun 8.      15 tahun 9.      20 tahun	1.      40-90 2.      30-80 3.      20-40 4.      20-30 5.      20-30 6.      20-25 7.      17-22 8.      15-20 9.      15-20

            Faktor-faktor yang mempengaruhi pernafasan

1.       Umur

Frekuensi pernafasan menurun dengan bertambahnya usia anak,frekuensi meningkat secara dramatis pada bayi dan anak keci yang sedang menangis,cemas,demam dan sakit.

2.      Obat-obatan

Analgesik narkotik menurunkan frekuensi pernafasan.,devirat xantin dapat menyebabkan peningkatan pernafasan.

3.      Demam

Frekuensi dan kedalaman pernafasan meningkat pada saat anak demam.

4.      Cemas dan takut

Frekuensi pernafasa anak meningkat saat mereka dalam keadaan cemas dan takut

5.      Patologis

Frekuensi,irama dan kedalaman pernafasan berubah akibat dari trauma serebral,pendarahan,anemia,meningitis dan keadaan jantung,penyakit infeksi dan tetanus.

Pola –pola pernafasan yang berubah

1.      Dispnea : Keadaan susah bernafass,ditandai dengan adanya retraksi.

2.      Bradipsnea : Frekuensi pernafasan lambat dan irama teratur.

3.      Takipnea : Frekuensi pernafasan cepat yang tidak normal

4.      Hiperpnea : Pernafasan cepat dan dangkal.

5.      Apnea : Tidak ada pernafasan.

6.      Pernafasan cheyne stokes : Periode bernafas cepat dalam yang bergantian dengan periode apnea,umumnya tampak pada bayi-bayi.

7.      Pernafasan kusmaul : Bernafas dalam yang abnormal,bisa cepat,normal,atau lambat

8.      Pernafasan biot ( pernafasan ataksik) : Tidak bisa diramal,bernafas tidak teratur ,biasanya terlihat pada kerusakan otak bagian bawah dan depresi pernafasan.

4.                       Pengukuran tekanan darah

Tekanan darah merupakan hasil dari curah jantung dan tahanan perifer yang meningkat,sampai saaat ini anak-anak yang usianya dibawah 3 tahun tidak diukur tekanan darahnya,karena diperlukan kesabaran dan keterampilan yang lebih.Mayoritas anak-anak yang hipertensi mempunyai ginjal.

Umur	Sistolik/diastolik (mmHg)
1 bulan 6 bukan 1 tahun 2 tahun 4 tahun 6 tahun 8 tahun 10 tahun 12 tahun 14 tahun 16 tahun	86/54 90/60 96/65 99/65 99/65 100/60 105/60 110/60 115/60 118/60 120/65

            Faktor-faktor yang mempengaruhi tekanan darah

1.                       Obat-obatan

Analgesic narkotik,anastesi umum,dan diuretic menurunkan tekanan darah,Aminophilin meningkatkan tekanan darah.

2.                       Keadaan

Tekanan darah menurun selama perdarahan ,tekanan darah meningkat Frekuensi pernafasan cepat pada penyakit ginjal,TIK yang meningkat dan nyeri akut.

3.                       Variasi diurnal

Tekanan darah biasanya lebih tinggi selama pagi dan sore hari,daripada malam hari.

4.                       Takut dan cemas

Meningkatkan tekanan darah.

5.                       Aktivitas yang meningkat

Meningkatkan tekanan darah.

5.                       PENGUKURAN ATROPOMETRI

Pengukuran atropometri ini dimaksudkan untuk mengetahui ukuran-ukran fisik pada anak dengan menggunakan alat-alat tertentu.

            Ukuran atropometri dapat dikelompokan menjadi dua yaitu :

1.    Tergantung umur yaitu hasil pengukuran dibandingkan dengan umur,misalnya BB terhadap usia atau TB terhadap usia.

2.    Tidak tergantung umur,yaitu hasil pengukuran dibandingkan dengan pengukuran lainnya tanpa memperhatikan berapa umur anak yang diukur

Pengukuran atropometri yang biasanya digunakan:

1.                       Berat badan

Berat badan merupakan salah satu ukuran atropometri yang terpenting karena dipakai untuk memeriksa kesehatan anak pada semua kelompok umur.

Dapat diketahui bahwa pada usia 6 bulan pertama berat badan akan bertambah sekitar 1kg/bulan,sementara pada 6 bulan berikutnya hanya 0,5kg/bulan ,namun pada tahun kedua kenaikan hanya 0,25kg/bulan.setelah 2 tahun,kenaikan berat badan tidak tentu,yaitu sekitar 2,3 kg/tahun,pada saat remaja terjadi penambahan berat badan secara cepat.

Selain dengan perkiraan diatas juga dapat dengan menggunakan pedoman BEHRMAN (1992) :

1.       Berat badan lahir rata-rata 3,25kg

2.      Berat badan usia 3-12 bulan ,menggunakan rumus:

Umur (bulan) +9  =n+9

                        2                      2

3.      Berat badan usia 1-6 tahun,menggunakan rumus

            Umur(tahun)x 2+8 = 2n +8

            n = usia anak

kegunaan pengukuran berat badan

1.                       Sebagai informasi mengenai nilai gizi,pertumbuhan,dan kesehatan anak

2.                       Untuk mengawasi kesehatan,sehingga dapat menentukan terapi apa yang sesuai dengan kondisi pasien

3.                       Sebagai dasar untuk menentukan dasar perhitungan dosis obat ataupun diet yang diperlukan oleh anak.

2.                       Pengukuran tiggi badan

Tinggi badan pada anak kurang dari 2 tahun sering disebut dengan panjang badan.Pada bayi yang baru lahir,panjang badan rata-rata adalah sebesar 50 cm,pada tahun pertama pertambahan panjang badan adalah 1,5x panjang badan lahir,pertambahan tersebut akan berangsur-angsur sampai usia 9 tahun,yaitu sekitar 5 cm/tahun.pertambahan tinggi badan akan berhenti pada usia 18-29 tahun.

Tinggi badan dapat juga ditentukan dengan rumus dari Behrman

1.      Perkiraan panjang lahir 50 cm

2.      Perkiraan panjang badan usia 1 tahun = 1,5 x panjang badan lahir

3.      Perkiraan tinggi badan usia 2-12 tahun = (umur x 6) + 77 = 6n + 77
n adalah usia anak,apabila usia anak lebih dari 6 bulan maka dibulatkan keatas,apabila usia anak kurang dari 6 bulan maka dihilangkan.

3.      Pengukuran lingkar kepala

     Secara normal pertambahan ukuran lingkaran kepala setiap tahap relatif konstan dan tidak dipengaruhi oleh factor ras,bangsa dan letak geografis.Saat lahir ukuran kepala normal 34-35 cm,kemudian akan bertambah sebesar  0,5 cm/bulan pada bulan pertama menjadi 44 cm,pada 6  bulan pertama pertumbuhan kepala paling cepat dibandingkan dengan tahap berikutnya,kemudian pada tahun pertama lingkar kepal bertambah tidak lebih dari 5 cm/tahun,setelah itu sampai 18 tahun lingkar kepala hanya bertambah 10 cm.

Pertambahan yang konstan juga dapat diketahui dari proporsi besar kepal dengan panjang badan,saat lahir kepala berukuran seperemapt dari panjang badan,namun setelah dewasa besar kepala hanya seperdelapan dari panjang badan.

4.      Pengukuran lingkar lengan atas

Pertambahan lingkar lengan atas ini relatif lambat,saat lahir lingkar lengan atas sekitar 11 cm dan pada tahun pertama lingkar lengan atas menjadi 16 cm,setelah itu ukuran tersebut tidak banyak berubah sampai usia 3 tahun.

Keuntungan pengukuran lingkar lengan atas adalah mudah,murah alatnya bisa dibuat sendiri dan bisa siapa saja yang melakukannya.Pengukuran lingkar lengan atas efektif pada usia dibawah 3 tahun.

5.      Lipatan kulit

Tebalnya lipatan kulit pada daerah triceps dan subkapular refleksi pertumbuhan jaringan lemak dibawah kulit yang mencerminkan kecukupan energy,apabila anak mengalami defisiensi kalori,maka lipatan kulit menipis,lipatan tersebut akan menebal bila anak kelebihan energy.

Prinsip Pengkajian pada Anak

1.  Sistematis : pengkajian dari saat masuk rumah sakit sampai pulang.

2.    Format tersusun dan berkesinambungan.

3.    Terdiri dari pencatan pengumpulan data, terkelompok dan analisa data yang mendukung klien.

4.    Ditulis secara jelas dan singkat.

5.    Menuliskan identitas waktu tanggal, nama dan tanda tangan pelaksana pengkajian.

6.    Ikut aturan atau prosedur yang dipakai dan disepakati instansi.

HAL-HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN DALAM PENGKAJIAN

1.       Data yang dikumpulkan harus menyeluruh meliputi aspek bio-psiko-sosial dan spiritual

2.      Menggunakan berbagai sumber yang ada relevansinya dengan masalah klien dan menggunakan cara-cara pengumpulan data yang sesuai dengan kebutuhan klien

3.      Dilakukan secara sistematis dan terus-menerus

4.      Dicatat dalam catatan keperawatan secara sistematis dan terus-menerus

5.      Dikelompokkan menurut kebutuhan bio-psiko-sosial dan spiritual

6.      Dianalisis dengan dukungan pengetahuan yang relevan.

FORMAT PENGKAJIAN

Ruang perawatan anak

I.  Biodata

     A. Identitas Klien

1.  Nama/Nama panggilan                               :

2.  Tempat tanggal lahir/Usia                          :

3.  Jenis Kelamin                                             :

4.  Agama                                                        :

5.  Pendidikan                                                 :

6   Alamat                                                       :

7.  Tanggal Masuk                                           :          

8.  Tanggal pengkajian                                    :

9.  Diagnosa Medik                                         :

            10.  Rencana Therapi                                      :

     B. Identitas Orang tua

1.  Ayah

                        a. Nama                                               :

            b. Usia                                                 :

                        c. Pendidikan                                      :

d. Pekerjaan/sumber penghasilan        :

                        e. Agama                                             :

                        f.  Alamat                                            :

2. Ibu

                        a. Nama                                               :

                        b. Usia                                                 :

                        c. Pendidikan                                      :

                        d. Pekerjaan/sumber penghasilan        :

                        e. Agama                                             :

                        f.  Alamat                                            :

     C.      Identitas Saudara Kandung

No	Nama	Usia	Hubungan	Status Kesehatan

II. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit

III. Riwayat Kesehatan

      A.     Riwayat Kesehatan Sekaran

      B.     Riwayat Kesehatan Lalu

(Khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)

1.   Pre natal Care

a. Pemeriksaan kehamilan ………………. Kali

b. Keluhan selama hamil : perdarahan ……., PHS……, infeksi……,  ngidam……, muntah-muntah ……., demam…….., Perawatan selama hamil

c. Riwayat : - Terkena sinar……., Therapi obat ………..    

d. Kenaikan Berat Badan selama hami ………. Kg

e.  Immunisasi TT ………………. Kali

f.  Golongan darah ibu ………. Golongan daraH Ayah………

2.    Natal

a. Tempat melahirkan: RS……, Klinik……., Rumah……..

b.  Lama dan jenis persalinan : Spontan……, Forcep……., Operasi…….. lain-lain………

c. Penolong persalinan: Dokter……., Bidan……., Dukun ………..

d. Cara untuk memudahkan persalinan: Drip……., Obat perangsang ……….

e. Komplikasi waktu lahir : Robek perineum……, Infeksi nifas……………

3.    Post natal

a.  Kondisi Bayi : BB lahir………Gram, PB…… Cm,

b.     Apakah anak mengalami: penyakit Kuning……, Kebiruan……., Kemerahan……., Problem menyusui……., BB tidak stabil………

          ( Untuk Semua Usia )

-          Penyakit yang pernah dialami : Batuk……, Demam….., Diare….., Kejang….. Lain-lain……..

-          Kecelakaan yang dialami : Jatuh……, temggelam……, lalu lintas…..,keracunan…………...

-          Pernah : dioperasi……,  dirawat di Rumah Sakit……..

-          Allergi :makanan…., obat-obatan….., zat/substansi kimia….., textil…….

-          Konsumsi obat-obatan bebas……..

-          Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya: Lambat……., Sama…… Cepat………

      C.      Riwayat Kesehatan Keluarga

-          Penyakit anggota keluarga: alergi…., asma…., TBC…., hypertensi…., penyakit jantung…., stroke…., anemia…., hemopilia…., arthritis…., migrain…., DM…., kanker…., Jiwa ……...

-          Genogra

IV. Riwayat Immunisasi

No	Jenis Immunisasi	Waktu Pemberian	Reaksi setelah pemberian
1.	BCG
2.	DPT (I,II,III)
3.	Polio (I,II,III,IV)
4.	Campak
5.	Hepatitis

V. Riwayat tumbuh Kembang

      A.  Pertumbuhan Fisik

1.     Berat Badan                    :

2.     Tinggi Badan                  :

3.     Waktu tumbuh gigi …… bulan, Tanggal gigi ……… Tahun

      B.    Perkembangan tiap tahap

            Usia anak saat :

            1.    Berguling                                                             :

2.     Duduk                                                                 :

3.     Merangkak                                                          :

4.     Berdiri                                                                 :

5.     Berjalan                                                               :

6.     Senyum kepada orang lain pertama kali             :

7.     Bicara pertama kali                                             :

8.     Berpakaian tanpa Bantuan                                  :

VI. Riwayat Nutrisi

     A.     Pemberian ASI

1.     Pertama kali disusui ………

2.     Cara pemberian: Setiap kali menangis…….., terjadwal……….

3.     Lama pemberian…….tahun

      B.     Pemberian susu formula

1.     Alasan pemberian                                    :

2.     Jumlah pemberian                                   :

3.     Cara memberikan : Dengan dot…., sendok…..

      C.      Pemberian makanan tambahan

a.     Pertama kali diberikan usia…….. bulan

b.     Jenis : Bubur susu………, pisang……….., lain-lain ……………………

      D.     Pola perubahan nutrisi tiap tahapan usia sampai nutrisi saat ini

Usia	Jenis Nutrisi	Lama pemberian
1.  0 – 4 Bulan 2.  4 – 12 bulan 3. Saat Ini

VII. Riwayat Psichososial

-         Apakah anak tinggal di :  apartemen…., rumah sendiri…., kontrak….

-         Lingkungan berada di : kota…., setengah kota…., desa…...

-         Apakah rumah dekat: sekolah…..,ada tempat bermain……, Punya kamar tidur sendiri…

-         Apakah ada tangga yang bisa berbahaya…… Apakah anak punya ruang bermain…….

-         Hubungan antar anggota keluarga : Harmonis…….., Berjauhan………..

-         Pengasuh anak: Orang tua……., Baby sitter……, pembantu……, nenek/kakek…..

VIII. Riwayat Spiritual

-         Support system dalam keluarga

-         Kegiatan keagamaan :

IX. Reaksi Hospitalisasi

      A.     Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap

-          Mengapa ibu membawa anaknya ke RS: …………………………………

-          Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak: Ya………, Tidak……….

-          Bagaimana perasaan orang tua saat ini: Cemas……, Takut,…….Khawatir…….., Biasa…..

-          Apakah orang tua akan selalu berkunjung : Ya……., Kadang-kadang……, Tidak……..

-          Siapa yang akan tinggal dengan anak : ayah…., Ibu……, Kakak……, Lain-lain…………..

      B.     Pemahanan anak tentang sakit dan rawat inap

-          Mengapa  Keluarga/orang tua membawa kamu ke Rumah sakit ?

-          Menurutmu apa penyebab kamu sakit

-          Apakah dokter menceritakan keadaanmu : ya….., Tidak……

-          Bagaimana rasanya dirawat di RS : Bosan…., Takut…..., Senang….., Lain-lain…………..

X. Aktivitas Sehari-hari

A.     Nutrisi

Kondisi	Sebelum sakit	Saat Sakit
1.    Selera makan 2.    Menu makan 3.    Frekwensi makan 4.    Makanan yang disukai 5.    Makanan pantangan 6.    Pembatasan pola makan 7.    Cara makan 8.    Ritual saat makan

      B.     Cairan

Kondisi	Sebelum sakit	Saat Sakit
1.    Jenis minuman 2.    Frekwensi minum 3.    Kebutuhan cairan 4.    Cara pemenuhan

      C.      Eliminasi (BAB & BAK)

Kondisi	Sebelum sakit	Saat Sakit
1.    Tempat pembuangan 2.    Frekwensi (Waktu) 3.    Konsistensi 4.    Kesulitan 5.    Obat pencahar

      D.     Istirahat Tidur

Kondisi	Sebelum sakit	Saat Sakit
1. Jam tidur -       Siang -       Malam 2. Pola tidur 3. Kebiasaan sebelum tidur 4. Kesulitan tidur

     

      E.     Olah Raga

Kondisi	Sebelum sakit	Saat Sakit
1.  Program Olah raga 2.  Jenis dan frekwensi 3.  Kondisi setelah olah raga

      F.      Personal Hygiene

Kondisi	Sebelum sakit	Saat Sakit
1. Mandi     a. Cara     b. Frekwensi     c. Alat mandi 2. Cuci rambut     a. Frekwensi     b. Cara 3. Gunting kuku     a. Frekwensi     b. Cara 4. Gosok gigi     a. Frekwensi     b. Cara

      G.     Aktivitas/Mobilitas Fisik

Kondisi	Sebelum sakit	Saat Sakit
1.  Kegiatan sehari-hari 2. Pengaturan jadual harian 3. Penggunaan alat Bantu aktivitas 4. Kesulitan pergerakan tubuh

      H.     Rekreasi

Kondisi	Sebelum sakit	Saat Sakit
1.  Perasaan saat sekolah 2.  Waktu luang 3.  Perasaan setelah rekreasi/bermain 4.  Waktu senggang keluarga 5.  Kegiatan hari libur

XI. Pemeriksaan Fisik

      A.     Keadaan Umum Klien

Baik………, Lemah………, Sakit Berat……..

      B.     Tanda tanda Vital

-          Suhu                                         :                           

-          Nadi                                         :                                     

-          Respirasi                                  :

-          Tekanan Darah                         :

      C.      Antropometri

-          Tinggi Badan                           :

-          Berat badan                                         :

-          Lingkar lengan atas                  :

-          Lingkar kepala                         :

-          Lingkar dada                           :

-          Lingkar perut                           :

-          Skin fold                                  :

      D.     Sistem Pernafasan

-          Hidung : simetrisan…., pernafasan Cuping hindung…., secret …, polip…., Epistaxis……

-          Leher : pembesaran kelenjar……, tumor……

-          Dada

-      Bentuk dada Normal….., barrel….., pigeon chest…..

-      Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan tranversal …… :…….

-      Gerakan dada : simetris……., terdapat retraksi…….., Otot Bantu pernafasan………

-      Suara nafas : Vocal fremitus……, Ronchi……, Wheezing……, Steridor……, Rales…..

-     Apakah ada clubbling finger :…….

      E.     Sistem Cardio Vaskuler

-          Conjunctiva :anemia/tidak , bibir pucat/cyanosis…..., Arteri carotis :Kuat/lemah, Tekanan vena

            jugularis : meninggi/tidak

-          Ukuran jantung : Normal…, membesar….,Ictus cordis/apex….

-          Suara jantung : S1….., S2….., bising aorta….., mur-mur….., gallop…..

-          Capillary refilling Time… detik

      F.      System Pencernaan

-          Sklera : Ikterus/tidak, Bibir :lembab…., kering, pecah-pecah…., labio skizis….

-          Mulut :stomatitis….,palato skizis…., jumlah gigi…., kemampuan menelan: Baik…/Sulit…,

-          Gaster : kembung….,Nyeri….. gerakan peristaltis…..

-          Abdomen: Hati : teraba……, Lien……., ginjal…….. Faeses……..

-          Anus :Lecet……, hemorroid………

     G.     System Indra

1.  Mata

             - Kelopak mata…., bulu mata….., alis….,

                - Visus (Gunakan snellen chard)………..

                - Lapang Pandang……….

            2.  Hidung

                - Penciuman….., perih di hidung…………., trauma……, mimisan……...

                - Sekret yang menghalangi penciuman……….

           3.  Telinga

                - Keadaan daun telinga………., Kanal auditoris: Bersih……., Serumen…….

                - Fungsi pendengaran…………..

      H.     System Syaraf

1.     Fungsi Cerebral

a.      Status Mental :Orientasi…….., Daya Ingat…….., Perhatian dan perhitungan….., Bahasa.…….

b.     Kesadaran (Eyes……, Motorik….., verbal…..) dengan GCS; ……..

c.      Bicara Ekspresive ………. Resiptive…….

2.     Fungsi cranial

            Nervus  I  :

 Nervus II   : Visus………….., lapang pandang……….

            Nervus III,IV,VI  : Gerak Bola mata…………, Pupil isokor……, anisokor……

            Nervus V      :  Sensorik……….., Motorik…………..

            Nervus VII     :  Sensorik………, Otonom…………, Motorik…………….

            Nervus VIII    :  Pendengaran………., Keseimbangan……………………..

            Nervus IX     : …………..

 Nervus X      :  Gerakan uvula………………., rangsang muntah./menelan………….

            Nervus XI     :  Sternocledomastoideus……….., Trapexius………………..

            Nervus XII     :  Gerakan Lidah…………..

3.     Fungsi Motorik :Massa otot…….., Tonus otot……., kekuatan otot :  ………………..

4.     Fungsi Sensorik : Suhu….., nyeri……, getaran……., posisi ……., diskriminasi………

5.     Fungsi cerebellum :Koordinasi……………..  keseimbangan…………………..

6.     Reflex : Bisep………., Trisep…………, Patela…………, Babinski…………..

7.     Iritansi Meningen : Kaku kuduk…., lasaque sign…., kernig sign…., brudzinki sign I…../II….

I.      System Muskulo Skeletal

1.      Kepala : Bentuk Kepala…………, gerakan…………….

2.      Vertebrae : scoliosis….,Lordosis…, Kiposis…, Gerakan…,ROM……., Fungsi gerak …….

3.      Pelvis : Gaya jalan……., gerakan….., ROM…….,Trendelberg Test……., Ortolani/Barlow...

4.      Lutut : Bengkak…., kaku…, gerakan…, Mc Murray test…., Ballotement test……

5.      Kaki : Bengkak….., gerakan……, kemampuan jalan……, Tanda tarikan……

6.      Tangan : bengkak……….., gerakan……, ROM…………….

J.      System Integumen

-          Rambut : Warna………………, mudah dicabut………………..

-          Kulit : Warna……………., temperatur……………, kelembaban…………, bulu kulit…., erupsi………….., tahi lalat………, ruam………….., texture………………

-          Kuku : Warna…………, permukaan kuku……………, mudah patah…….., kebersihan….

K.     System Endokrin

-          Kelenjar Thyroid :

-          Ekskresi urine berlebihan……., polydipsi………, polyphagi………..

-          Suhu tubuh yang tidak seimbang………, keringat berlebihan……..,

-          Riwayat bekas air seni dikelilingi semut……….

L.      System Perkemihan

-          Odema palpebra……….,Moon face………..,Odema anasarka………….

-          Keadaan kandung kemih ………………………….

-          Nocturia…………., dysuria………., kencing batu……………………

M.     System Reproduksi

1.  Wanita

                - Payudara : Putting………….., areola mamae……….., besar…………..,

                - Labia mayora dan minora: bersih…….., secret………., bau…………….

2.  Laki laki

              - Keadaan gland penis :Urethra……………, kebersihan………….

             -  Testis : sudah turun……..belum………….

             - Pertumbuhan rambut : Kumis…….., Janggut………, ketiak…………

             - Pertumbuhan jakun………..Perubahan suara……………..

              

      N.     System Immun

-          Allergi (Cuaca…….., dubu………., bulu binatang……., zat kimia………)

-          Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : Flu……. Urticaria……… lain-lain….

XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

      A.     0 – 6 Tahun

Dengan Menggunakan DDST

1. Motorik Kasar

2. Motorik Halus

           3. Bahasa

           4. Personal Sosial

      B.     6 Tahun keatas

1. Perkembangan Kognitif

2. Perkembangan psikosexual

3. Perkembangan psikososial

XI.  Test Diagnostik

-          Laboratorium :

-          Ro Photo                         

-          CT Scan

-          MRI, USG, EEG, ECG dll

XII. Therapy Saat Ini (Tulis dengan Rinci)

DP DAN RENCANA

DATA	ANALISA	DP	TUJUAN	INTERVENSI

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

TGL		PAGI		SORE		MALAM
	JAM	TINDAKAN DAN HASIL	JAM	TINDAKAN DAN HASIL	JAM	TINDAKAN DAN HASIL