Format Pengkajian Komunitas
FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS
Petunjuk Pengisian
v Jawablah pertanyaan dibawah ini
v Silanglah (X) jawaban di bawah ini yang dianggap benar sesuai dengan data Bapak/ Ibu, saudara/i
I. IDENTITAS DAN DATA SOSIAL KELUARGA
1. Nomor Responden : .1771060402070427
2. Nama KK : Johan Teddy
3. Umur : 35 tahun
4. Agama : islam
5. Suku : palembang
6. Alamat : jl bukit barisan rt 01 rw 01 kelurahan sawah lebar kec. Ratu agung
7. Pendidikan KK :
a. Tidak tamat SD b. SD c. SLTP d. SLTA
e. Akademi/Perguruan Tinggi
8. Pekerjaan KK
a. PNS b. TNI/POLRI c. Wiraswasta d. Pensiunan
e. Tidak bekerja f. Dan lain-lain, sebutkan......
9. Nama anggota keluarga berdasarkan kartu keluarga (tidak termasuk KK)
1. evi neles Umur 34 tahun
DATA STATUS KESEHATAN
10. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dalam satu tahun terakhir:
a. Ya b. Tidak (langsung ke no 13)
11. Bila ada, siapa ?
a. Bayi
b. Balita
c. Ibu hamil
d. Ibu nifas / ibu menyusui
e. Lain-lain, sebutkan......
12. Apa penyebabnya ? sebutkan ..........................................................................................
13. Jika ada anggota keluarga yang sakit, biasanya dibawa ke :
a. Pelayanan kesehatan (Rumah Sakit, Puskesmas, praktek dokter, praktek bidan)
b. Pengobatan alternatif
c. Dukun
14. Jika anggota keluarga yang sakit tidak pernah dibawa ke pelayanan kesehatan, alasannya apa?
a. Biaya
b. Jarak pelayanan kesehatan yang jauh
c. Malas
d. Lain – lain, sebutkan...................................................................................................
15. Apakah ada anggota keluarga yang merokok didalam rumah?
a. Ya b. Tidak
16. Apakah anggota keluarga ada melakukan aktifitas fisik (olah raga)?
a. Ya b. Tidak
17. Apakah keluarga rutin mengkonsumsi sayur dan buah setiap hari?
a. Ya b. Tidak
II. EKONOMI
18. Pendapatan keluarga perbulan (total pendapatan KK dan anggota keluarga yang sudah bekerja):
a. Kurang dari Rp. 750.000,-
b. Lebih dari Rp. 750.000,-
19. Pengeluaran total keluarga dalam 1 bulan :
a. Kurang dari Rp 750.000,-
b. Rp. 750.000,- sampai Rp 1.500.000,-
c. Lebih dari Rp. 1.500.000,-
20. Apakah keluarga ada menabung ?
a. Ya b. Tidak
21. Jika tidak, apa alasannya:
a. Penghasilan tidak mencukupi
b. Kebutuhan keluarga yang banyak
c. Tidak terbiasa menabung
d. Lain-lain, sebutkan....
22. Apakah ada dana khusus untuk berobat ?
a. Ada b. Tidak
23. Jika ada, dalam bentuk apa ?
a. ASKES b. JAMSOSTEK
c. Tabungan pribadi d. Lain-lain, sebutkanasuransi prudential
III.DATA KELUARGA BERENCANA
1. Apakah Ibu menggunakan alat KB ?
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, jenis kontrasepsi (alat KB) yang digunakan apa ?
a. Suntik d. Spiral (IUD)
b. Pil e. Kondom
c. Implant f. Dan lain-lain, sebutkan......
3. Jika tidak ber-KB, apa alasan Ibu ?
a. Dilarang suami
b. Tidak cocok dengan alat KB
c. Ingin mendapatkan anak lagi
d. Lain-lain, sebutkan karena belum mendapatkan anak
4. Sudah berapa lama Ibu menggunakan alat KB ?......................(bulan/tahun)
5. Menurut Ibu, apa manfaat dari KB ?
a. Untuk menjarangkan kehamilan
b. Membatasi jumlah anak
c. Meningkatkan kesejahteraan Ibu dan bayi
d. Lain – lain, sebutkan.....................................
6. Apa keluhan Ibu selama menggunakan alat KB ?
a. Haid tidak teratur d. Pusing
b. Keputihan e. Perdarahan
c. Perubahan berat badan f. Lain-lain, sebutkan tidak ada
7. Dimana ibu memperoleh layanan KB ?
a. Rumah sakit
b. Puskesmas
c. Praktek dokter
d. Praktek bidan
e. Lain-lain, sebutkan.....................................................................................................
8. Apakah ibu berencana memakai alat kontrasepsi (KB) setelah melahirkan?
b. Ya b. Tidak, alasan……….
9. Bila ya, jenis alat kontrasepsi (KB) apa yang ibu rencanakan ?
a. Suntik d. Pil
b. Spiral (IUD) e. Lain-lain, sebutkan……
IV. DATA KESEHATAN LINGKUNGAN
1. Dinding rumah terbuat dari :
a. Tembok (permanen) b. Setengah tembok (semi permanen)
c. kayu d. Lain-lain, sebutkan ................................
2. Lantai rumah terbuat dari :
a. Papan b. Ubin dan keramik
c. Tanah d. Semen
3. Luas rumah : ........................m2
4. Apakah cahaya matahari dapat langsung masuk kedalam rumah bapak/ibu ?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah setiap ruangan dibawah ini mempunyai ventilasi/lubang angin:
§ Kamar tidur : a. ya b. tidak
§ Ruang tamu : a. ya b. tidak
§ Dapur : a. ya b. tidak
§ Kamar mandi : a. ya b. tidak
6. Apakah jendela di buka setiap hari?
a. Ya b. Tidak
7. Darimana sumber air minum yang keluarga gunakan ?
a. Sumur gali dengan cincin b. Sumur tadah hujan
c. Sumur gali tanpa cincin d. PDAM
e. Air sungai f. Sumur bor
8. Jika sumber air minum dari sumur gali, berapa jaraknya dengan septik tank?
a. < 10 meter b. > 10 meter
9. Bagaimana keadaan air minumnya ? (jawaban boleh lebih dari satu)
a. Berbau c. Berwarna
b. Berasa d. Tidak berbau, berasa dan berwarna
10. Bagaimana tempat penampungan air minum tersebut?
a. Tertutup b. Tidak tertutup
10. Berapa kali tempat penampungan air / bak mandi dibersihkan?
a. 1 x seminggu b. Tidak pernah
c. 2 x seminggu d. Lain-lain, sebutkan……
11. Apa jenis WC yang digunakan keluarga ?
a. WC duduk/jongkok
b. Leher angsa
c. Cemplung
d. Lain-lain, sebutkan.............
12. Tinja dialirkan kemana .............
a. Kesungai c. Ke kolam
e. Septik tank d. Lain-lain, sebutkan.................................
13. Berapa kali bapak/ibu membersihkan WC ............
a. 1 kali sehari
b. 1 kali seminggu
c. 2 kali seminggu
d. Tidak pernah dibersihkan
14. Bagaimana pengolahan sampah rumah tangga di rumah Bapak/Ibu ?
Dibakar
Dibuang ke tanah kosong
Dikumpulkan kemudian diangkut petugas kebersihan
Dibuang ke kebun
Dibuang ke sungai
Dibuang ke kolam
Dibuang ke lubang sampah
15. Jika mempunyai tempat pembuangan sampah bagaimana kondisinya ?
a. Terbuka b. Tertutup
16. Jika ada kaleng bekas dan barang-barang yang tidak dipakai dirumah biasanya di.......
a. Ditimbun c. Dibuang sembarangan
b. Dimanfaatkan d. Dibiarkan saja
17. Apakah di lingkungan bapak/ibu ada kegiatan gotong royong ?
a. Ada b. Tidak
18. Kalau ada, berapa kali dalam 6 bulan terakhir ini:
a. Kurang dari 3 kali b. Lebih dari 3 kali
19. Sarana pembuangan air limbah (SPAL) rumah tangga bapak/ibu .............
a. Got / Riol c. Tidak ada e. Ke kebun
b. Sungai d. Kolam
20. Bagaiman keadaan sarana pembuangan air limbah tersebut ?
a. Terbuka mengalir d. Terbuka tergenang
b. Tertutup mengalir e. Tertutup tergenang
c. Tidak ada got f. Tidak berfungsi
21. Berapa kali sarana pembuangan air limbah dibersihkan ?
a. 1 kali seminggu d. Tidak pernah
b. 1 kali sebulan e. Lain-lain, sebutkan…………..
c. Bila tersumbat
22. Apakah ada pekarangan rumah?
a. Ya b. Tidak
23. Bagaimana keluarga memanfaatkan pekarangan ?
a. Ditanami tanaman obat-obatan. b. Ditanami bunga
c. Ditanami pohon pelindung d. Dibiarkan saja.
24. Apakah Bapak/ibu memiliki hewan peliharaan ?
a. Ya, Sebutkan................ b. Tidak
25. Apakah hewan peliharaan tersebut memiliki kandang ?
a. Ya b. Tidak
26. Jika Ya, berapa kali dibersihkan ?
a. 1 kali sehari b. 1 kali seminggu
c. Bila terlihat kotor d. Tidak pernah dibersihkan
27. Apakah Bapak/ibuk memiliki hewan ternak ?
a. Ya b. Tidak
28. Apakah hewan ternak tersebut memiliki kandang ?
a. Ya b. Tidak
29. Jika ya, berapa kali dibersihkan ?
a. 1 kali sehari c. Bila terlihat kotor
b. 1 kali seminggu d. Tidak pernah dibersihkan
30. Dimana kotoran ternak dibuang?
a. Ke kolam/ sungai b. Ditimbun
c. Dijadikan pupuk d. Dibiarkan saja
31. Berapa meter jarak antara kandang dengan rumah bapak/ibu ............
a. 1 – 3 meter b. 5 – 10 meter
c. Hanya berbatasan dengan dinding rumah d. Lain-lain, sebutkan .......... meter
32. Apakah di rumah Bapak/Ibu memiliki kolam ?
a. Ada b. Tidak
33. Jika ada, apakah kolam tersebut diisi dengan ikan ?
a. Ya b. Tidak
34. Menurut bapak/ibu apakah perlu ada kader untuk kesehatan lingkungan di RW ini?
a. Perlu b. Tidak perlu
35. Jika perlu apakah bapak/ibu bersedia untuk mengikuti kegiatantersebut ?
a. Bersedia b. Tidak bersedia
Bengkulu, 1 Mei 2015
Mengetahui
Ketua RT Teddy Hidayat Kepala Keluarga,
Kelurahan Sawa Lebar
(Teddy Hidayat) (Johan Teddy)
Komentar
Posting Komentar